Denegaciones del seguro y apelaciones

Apelaciones internas

• Debe presentar una apelación interna dentro de 180 días (6 meses) desde el aviso de que su reclamo fue denegado. El plan debe decidir dentro de 60 días si es por atención que ya recibió y dentro de 30 días si es por atención que aún no ha recibido (72 horas si es urgente).

Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(b); HealthCare.gov

Revisión externa independiente

• Después de una denegación final, puede pedir una revisión externa por un revisor independiente dentro de 4 meses. Una revisión estándar se decide dentro de 45 días, una acelerada dentro de 72 horas.

  Ley (en inglés): 45 CFR 147.136(c), (d); HealthCare.gov

• Muchos estados tienen un Programa de Asistencia al Consumidor (Consumer Assistance Program) que ayuda gratis con problemas del seguro de salud.

  Ley (en inglés): CMS, Consumer Assistance Program

Medicaid y otra cobertura pública

• Si usted califica para Medicaid, este puede pagar la atención cubierta que recibió hasta 3 meses antes del mes en que presentó la solicitud, si era elegible en ese momento. Para solicitudes presentadas a partir del 1 de enero de 2027, esto cambia a 1 mes antes del mes de la solicitud para los adultos del grupo de expansión de Medicaid y a 2 meses para los demás.

  Ley (en inglés): 42 U.S.C. 1396a(a)(34), 1396d(a); Pub. L. 119-21, sec. 71112 (July 4, 2025)

• Los proveedores del programa Medicaid deben aceptar el pago de Medicaid más cualquier copago o deducible que fije el programa como pago total.

  Ley (en inglés): 42 CFR 447.15

• Si usted está en el programa Qualified Medicare Beneficiary (QMB, beneficiario calificado de Medicare), los proveedores de Medicare no pueden cobrarle los deducibles, el coseguro ni los copagos de Medicare por la atención cubierta por Medicare.

  Ley (en inglés): 42 U.S.C. 1396a(n)(3)(B); CMS

Si el problema es un cargo sorpresa

• Con la mayoría de los planes de salud privados (planes del trabajo, del Mercado de Seguros y otros planes individuales), usted está protegido contra facturas sorpresa de proveedores fuera de la red por atención de emergencia, por atención que no es de emergencia en un hospital dentro de la red, un departamento ambulatorio del hospital o un centro quirúrgico ambulatorio, y por servicios de ambulancia aérea.

  Ley (en inglés): 42 U.S.C. 300gg-111, 300gg-131, 300gg-132, 300gg-135

• Por los servicios protegidos, no se le puede cobrar más que su costo compartido dentro de la red (copago, coseguro, deducible).

  Ley (en inglés): 42 U.S.C. 300gg-131, 300gg-132

Dónde obtener ayuda

• Llame a la línea de ayuda si tiene preguntas o para presentar una queja si un proveedor o una aseguradora no siguió estas reglas. Hay ayuda disponible en inglés, español y más de 350 otros idiomas.

Ley (en inglés): 42 U.S.C. 300gg-111, 300gg-131, 300gg-132, 300gg-135

No Surprises Help Desk (CMS) · 1-800-985-3059

El departamento de seguros de su estado: contactos para quejas por estado

Antes de actuar

Pida a su plan la denegación por escrito, con el motivo y el plazo para apelar. Reúna la factura, la explicación de beneficios y cualquier carta de su médico, y anote la fecha y el nombre de cada persona con quien hable.

Respuestas rápidas

Ayuda gratuita

La ayuda gratuita puede revisar su factura y sus cartas. Los grupos de ayuda legal, los departamentos de seguros estatales y la línea federal de ayuda no cobran por esto.

• No Surprises Help Desk (línea de ayuda de la ley No Surprises) (CMS) · 1-800-985-3059
• Consumer Financial Protection Bureau (CFPB) (Oficina de Protección Financiera del Consumidor) · (855) 411-2372
• Legal Services Corporation (Corporación de Servicios Legales) - Encuentre asistencia legal gratuita
• LawHelp.org
• Programas estatales de Asistencia al Consumidor (seguro de salud)
• LawHelp.org

Herramientas, cartas y lista gratuitas